カルテ開示について

当院では、カルテ開示について以下のように定めています。提供に際しては、個人情報というプライバシーを扱う観点から、院内でも厳格な規定が設けられており、開示申請が必要なことと、院内の許可に要する時間が必要になることをご了承下さい。

1. 診療情報提供の内容

• 診療録（医師法第24条所定の文章）
• 看護記録
• 手術記録・麻酔記録
• 処方内容
• 退院時サマリー
• 画像データ（CT,MRIなど）※CD-Rにて交付
• 検査結果報告書
• 心電図

など

※ただし、法定保存年限を超えたものについては、破棄済みで存在しないものがあります。
※他の医療機関で作成された紹介状、証明書、記録等は対象外とします。

2. 診療記録等の開示を請求できる方は、原則として次の方です。

• 患者様本人
• 患者様が未成年、あるいは判断力に疑義がある場合は、親権者及び現実的にお世話をしている親族の方
• 患者様の法定代理人
• 患者様の任意代理人

3. 遺族による開示請求

遺族に対する診療情報の提供に当たっては、患者様本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重し、開示を求め得る者の範囲は、原則として患者の配偶者、子、父母とする。

4. 開示の方法

患者様のプライバシー保護の観点から、申請時に「対象者の確認」をさせていただきますので、下記の通り書類をご準備いただきますようお願いいたします。
開示を行う前に、希望するもの自体があるかのお問い合わせをいただいた場合、個人情報保護(なりすまし対策)のため、必要書類が揃ってからでないとお答えすることはできかねますのでご了承ください。
開示までの期間について：必要書類が全て揃った時点で受付となり、2～3週間程度の期間を要します。
不足書類がある場合や開示範囲が多い場合(特にH25年以前の紙カルテ)は、上記期間よりお時間かかる場合がございます。

必要書類一覧

申請者	必要書類
患者様ご本人	個人情報開示請求書（当院書式） 保険給付外サービス利用同意書（カルテ開示） 身分証明書 ※1
患者様のご家族様	個人情報開示請求書（当院書式） 保険給付外サービス利用同意書（カルテ開示） 委任状もしくは同意書 （当院書式は下記にあり、任意の書式でも可）※患者様が15歳以上の場合 申請者様の身分証明書 ※1 患者様ご本人との身分を証明できる書類（戸籍謄本など） 患者様ご本人の身分証明書（ご存命の場合に限る） ※1
弁護士、保険会社等の任意代理人	個人情報開示請求書（当院書式） 保険給付外サービス利用同意書（カルテ開示） 委任状もしくは同意書（当院書式は下記にあり、任意の書式でも可） 申請者様の身分証明書 弁護士：弁護士資格証明書（無ければ※1を参照） 保険会社や委託会社等：社員証のコピー 患者様ご本人の身分証明書（ご存命の場合） ※1 ※法定代理人からの委任の場合は、患者様ご本人との身分を証明できる書類も必要（戸籍謄本など）

※1　身分証明書は以下のものからご用意ください。

• 運転免許証（運転経歴証明書）
• パスポート
• マイナンバーカード表面（顔写真側）のみ
• 在留カード、特別永住者証明書
• 官公庁が顔写真を貼付した各種福祉手帳（身体障害者手帳など）

窓口でのお申し込み

• ご来院にて申請のお手続きをされる場合は事前にお電話で来院予約をお願いいたします。
  ※ご予約無しで来院された場合、当日の状況によりお受付けできない場合がございます。
• 必要書類をお持ちになり、総合受付へ「カルテ開示希望」の旨お伝え下さい。
  「個人情報開示請求書(当院書式)」「保険給付外サービス利用同意書(カルテ開示)」の事前準備が難しい場合は来院予約の際その旨お伝え下さい。
  予約可能時間：月～金　9：00～16：30
  第1、3、5週の土曜日　9：00～12：00
• 開示の準備ができましたら「個人情報開示請求書(当院書式)」にご記入いただいた連絡先にご連絡いたします。
• ご来院いただき費用をお支払いの上、開示書類等をお受け取りください。

郵送でのお申し込み

• 郵送でのお申し込みや送付をご希望の方は必要書類とレターパックプラスにて返信用封筒をご準備頂き、下記「申請窓口・お問い合わせ窓口」記載の住所まで送付ください。
  ※返信用封筒のご用意がない場合、レターパックプラスの料金を開示代に含みご請求いたします。
• 開示担当者よりお問い合わせさせていただくこともございますので「個人情報開示請求書(当院書式)」には日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。

患者様ご本人、患者様ご家族様

• 開示の準備ができましたら「個人情報開示請求書(当院書式)」にご記入いただいた住所に開示費用の請求書を郵送いたしますのでお振り込みください。
• 下記「申請窓口・お問い合わせ窓口」記載の電話番号より診療情報課宛にご連絡いただき、入金いただいた日付のお伝えをお願いいたします。
  電話対応時間：月～金（祝日は除く）　9：00～16：30
  第1、3、5週の土曜日（祝日は除く）　9：00～12：00
• 入金確認後、開示物を郵送いたします。 ※入金の確認にはシステムの関係上、数日かかる場合がございます。

弁護士、保険会社等

• 開示準備できましたら開示物に請求書を同封し発送いたしますのでお振り込みをお願いいたします。

※振込手数料は開示請求者負担となっております。

個人情報開示請求書picture_as_pdf

個人情報開示請求書（見本）picture_as_pdf

保険給付外サービス利用同意書（カルテ開示）picture_as_pdf

委任状picture_as_pdf

5. 開示の費用

診療情報提供の方法として、カルテ等の写しの交付を希望される場合は、コピー代等の料金がかかります。希望される記録の量や種類により料金は異なりますのでご了承下さい。

閲覧料

種類	金額（税別）
閲覧に関わる説明（事務）概ね1時間以内	3,000円
閲覧に関わる説明（医師）30分につき	10,000円

※口頭による説明時間は、原則として2時間以内とする。

複写料

種類	金額（税別）
診療記録、検査記録等の複写（白黒）	30円/枚
検査記録等の複写（カラー） ※通常、白黒での複写となりますがご希望があればお申し出ください。	100円/枚
放射線画像等のCD-Rへの複写 ※画像データの容量により、複数枚になることがあります。	1,000円/枚

事務手数料

開示請求にかかる件数1件につき
3,000円（税別）

不存在証明書

開示請求にかかる件数1件につき
2,000円（税別）

※保存期間を過ぎ、廃棄したなどの理由で記録が存在しない場合、任意で発行することができます。

6. 診療記録等の開示を拒みうる場合

次のいずれかに該当する場合は、全て又は一部を開示できない場合がございますのでご了承ください。

• 開示請求対象者であることが確認出来ない場合
• 患者本人が生前または診療中に不開示の意思を表明している場合
• 第三者の利益を害するおそれがある場合（患者と関係者の人間関係が悪化するなど）
• 本人の生命、身体を著しく損なうおそれがある場合
• その他の開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合
• 開示することが法令に違反する場合
• 当院で定められた診療に関する保存期間を超えている場合