PET-CT申込

医療機関のみなさまへ

当院では、他の医療機関からのご紹介によるPET-CTの共同利用が可能です。
PET-CTのお申込みを希望される場合は、下記手順をご確認ください。

当院のPET-CTの紹介はこちら

1. 保険適用をご確認ください

¹⁸FDGを用いたポジトロン断層撮影については、次の表に定める要件を満たす場合に限ります。
「－疑い」では保険適用となりませんのでご注意ください。

※平成30年度の診療報酬改定により新たに血管炎が保険適用となりました。

	保険適用要件
1. 悪性腫瘍 （早期胃癌を除く）	他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者
2. てんかん	難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者
3. 虚血性心疾患	虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断(他の検査で判断のつかない場合に限る)又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者
4. 血管炎	高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者

保険適用とならない場合

• 悪性腫瘍か良性腫瘍の鑑別のための検査
• DPC対象病院に入院中の患者さんの検査
• 同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合

疑い病名、腫瘍マーカー高値のみでは保険適用外となります。スクリーニング目的も保険適用外となります。

病理診断による確定診断が得られなかった場合は、臨床上高い蓋然性をもって悪性と診断されれば、保険適用が可能です。

上記について、ご不明の点は地域医療連携室（048-525-6779）までお問い合わせください。

2. 検査の申し込み方法

ステップ 1

「PET-CT 検査申込書 兼 診療情報提供書」に検査希望日と必要事項をご記入の上、FAXでお申込みください。（ダウンロードしてご利用ください）

PET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書picture_as_pdf

PET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書（エクセル）

ステップ 2

当院より、5分前後で検査予約の確定日をご連絡いたします。
貴院へ受診の際に必要な書類を当院よりFAXいたします。

ステップ 3

貴院にて患者様へ検査のご説明・ご案内をお願いします。必要書類を患者様へお渡しください。（ダウンロードしてご利用ください）

1. PET-CT検査説明確認書および同意書への依頼医師・患者様署名・来院時間と場所の説明・検査の注意事項をご説明ください。
2. 検査当日に必要な書類をお渡しください。
   ※施行済み検査データおよび、画像データをご持参（ご提供）ください。

PET-CT 検査を受けられる患者様へ
（検査説明用紙）picture_as_pdf

PET-CT 検査説明確認書および
同意書picture_as_pdf

ステップ 4

患者様へお渡しいただく書類（必要書類）について

• PET-CT 検査申込書 兼 診療情報提供書（ステップ1でFAXした用紙）
• PET/CT検査説明書（患者用）/ 検査予約票（当院よりFAXされた書類）
• CT・MRI等のフィルムまたはCD-R

検査をお受けになる患者様へ Q&A

詳しくはこちら [PDF]をご確認ください。

検査結果について

1. 結果画像、読影レポートは1週間程度で郵送させていただきます。
2. 当日の検査結果説明は行っておりません。読影結果をお急ぎの方はご相談ください。

検査の料金・お支払いについて

お支払いは、検査当日となります。現金、クレジットカードでお支払い可能です。
保険適用の方は3割負担の方で約30,000円、1割負担の方は約10,000円です。

地域連携室のご案内

受付時間	平日 8：30 ～ 17：00 第1･3・5土曜日 8：30 ～ 12：00
休診日	日曜日、第2･4土曜日、国民の休日、12/29～1/3(年末年始休暇)

※休診日の検査依頼につきましては、翌営業日にこちらからご連絡させていただきます。
その他、ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。