アミロイドPET-CT申込

医療機関のみなさまへ

レカネマブ投与が可能な医療機関からのご依頼により「脳アミロイドPET-CT検査」のご予約をお受けしております。
脳にたまったアミロイド・アミロイド前駆物質を除去する「レカネマブ（レケンビ®）」または「ドナネマブ（ケサンラ®）の投与の検討目的の検査目的が前提です。
保険適応については、「最適使用推進ガイドライン レカネマブ（遺伝子組換え）」または「最適使用推進ガイドライン ドナネマブ（遺伝子組換え）」に準拠している場合のみ算定されます。
レカネマブまたはドナネマブ投与ができる医療機関も指定された条件を満たす必要があり、限定されています。

アミロイドPET-CTについて他医療機関向けご案内はこちら

1. 保険適用をご確認ください

以下にあてはまる方は保険適用にはなりません。

• 無症状の方
• すでにアルツハイマー型認知症とはっきり診断（確定診断）がついており、レカネマブまたはドナネマブ投与の基準にあてはまらない方
• 脳脊髄液検査を行っている場合

2. 検査の申し込み方法

ステップ1

「アミロイドPET-CT 検査申込書 兼 診療情報提供書」に検査希望日と必要事項をご記入の上、FAXでお申込みください。（ダウンロードしてご利用ください）

①レカネマブまたはドナネマブによる治療開始前用

①アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 picture_as_pdf

①アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 get_app

②ドナネマブ投与開始後12か月時用

②アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 picture_as_pdf

②アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 get_app

③ドナネマブ投与開始後18か月時用

③アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 picture_as_pdf

③アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 get_app

④レカネマブまたはドナネマブ投与中止後で初回治療から18か月以上経過後に再開するとき

④アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 picture_as_pdf

④アミロイドPET-CT 検査申込書 兼
診療情報提供書 get_app

当院でのアミロイドPET-CT（保険適用）において、レカネマブ製剤投与実施施設との医療連携が必要とされております。上記の申請を同時にお願いいたします。

連携医療機関登録申請書
（ｱﾐﾛｲﾄﾞPETCT） picture_as_pdf

ステップ2

当院より、5分前後で検査予約の確定日をご連絡いたします。
貴院へ受診の際に必要な書類を当院よりFAXいたします。

ステップ3

貴院にて患者様へ検査のご説明・ご案内をお願いします。
必要書類を患者様へお渡しください。

アミロイドPET-CT検査説明確認書および同意書への依頼医師・患者様署名・来院時間と場所の説明・検査の注意事項をご説明ください。
検査当日に必要な書類をお渡しください。
※施行済み画像データをご持参（ご提供）ください。

ステップ4

患者様へお渡しいただく書類（必要書類）について

アミロイドPET-CT 検査申込書 兼 診療情報提供書（ステップ1でFAXした用紙）
アミロイドPET/CT検査説明書（患者用）/ 検査予約票（当院よりFAXされた書類）

3. 検査当日の流れ

指定時間に総合受付にご来院ください。検査時間はおよそ3時間です。

検査結果について

結果画像、読影レポートは1週間程度で郵送させていただきます。
当日の検査結果説明は行っておりません。読影結果をお急ぎの方はご相談ください。

検査費用について

お支払いは、検査当日となります。現金、クレジットカードでお支払い可能です。
費用は、

• 1割負担　約2.5万円
• 2割負担　約5万円
• 3割負担　約7.4万円　

検査のキャンセルについて

検査のキャンセルは休診日を除いて　検査日前々日の平日17時までになります。
（それ以降のキャンセルでは　薬剤料約9万円をご負担いただく場合があります。）

地域連携室のご案内

地域連携室のご案内

※休診日の検査依頼につきましては、翌営業日にこちらからご連絡させていただきます。
その他、ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。
※休診日の検査依頼につきましては、翌営業日にこちらからご連絡させていただき
その他、ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。